Diz Bağı Yaralanmaları

Diz eklemi, ayak bileği ile birlikte spor sırasında en sık yaralanan iki eklemimizdir. İstatistikler her sezonda, daha önce hiçbir yaralanması olmayan ve özel bir korunma yöntemi kullanmayan her 1000 sporcudan 4,8 – 6,8’inin maç veya antrenman sırasında diz yaralanmasına maruz kaldığını göstermektedir. Bu yaralanmalara bağlı olarak kaybedilen ortalama süre ise en az 53 gün olarak bildirilmiştir.

Diz ekleminin fonksiyonel anatomisi
Diz eklemi temel olarak femur kemiğinin alt ve tibia kemiğinin üst uçlarının kıkırdak ile kaplı eklem yüzlerinin oluşturduğu sinovyal bir eklemdir (Şekil 1). Patella veya dizkapağı kemiği, kuadriseps ve patellar tendonlar arasında yer alarak dizi ekstansiyona getiren kas ve tendon mekanizmasının bir elemanı olarak diz önünde yer alır. Patella femurun eklem yüzünün ön kısmı ile eklemleşir. Fibula diz ile ilişkili bağların ve kasların yapıştığı bir kemik olsa da diz ekleminin kemiksel yapısına dahil edilmez.
Dizin pasif stabilitesi öncelikle yan bağlar, çapraz bağlar ve menisküsler ile sağlanır. Yan bağlar dizi iç ve dış yanlardan açılmaya karşı korurlar (varus ve valgus kuvvetlerine karşı). İç yan bağ biri yüzeyel ve uzun olan, diğeri ise derin yerleşimli ve kısa olan iki bileşenden oluşur. Derin kısmı iç menisküse de yapışmaktadır. Femur dış yanından fibula kemiği başının üst ucuna uzanan dış yan bağ ise dış menisküse yapışmaz.
Dizin ön-arka yöndeki stabilitesi ön planda ön ve arka çapraz bağlar ile sağlanır. Bu iki bağ aynı zamanda dizin yan stabilitesine de katkıda bulunur ve hiperekstansiyon ve hiperfleksiyonu engellerler. Hiperekstansiyon aynı zamanda diz ardındaki kalın kapsül ve bağ dokusu tarafından da engellenmektedir.
Yarımay şeklindeki fibröz kıkırdak parçaları olan iç ve dış menisküsler hem dizi hareketler sırasında stabilize etmeye yardımcı olurlar hem de tibia ile femur kemikleri arasında oluşan darbelerin yumuşatılarak iletilmesini sağlarlar.
Dizin aktif stabilitesi çevre kasların kasılması ile sağlanır. Bu stabiliteye katkısı bulunan temel kas grubu dizin ekstansör kas grubu (kuadriseps) ve uyluk ardındaki dizin fleksör kas grubudur (hamstring kasları).

Diz Ekleminin Bağ Yaralanmaları
Diz eklemindeki bağ yaralanmaları dizin pasif stabilitesinin zarar görme olasılığı nedeniyle ciddi yaralanmalar olarak kabul edilmelidirler. Menisküs yaralanmaları kadar sık görülürler ve özellikle futbol, hentbol, basketbol gibi kontakt sporlarda ve kayakta karşılaşılırlar.

Yaralanma mekanizması
Diz ekleminin bağ yaralanmaları genellikle kontakt sporlarda rakip ile çarpışma sonucu olmakla birlikte, temas olmaksızın dönme ve benzeri hareketlerde fizyolojik hareket sınırlarının aşılması ile de ortaya çıkabilir. Yaralanma sırasında aktarılan enerji arttıkça, dizin o sırada bulunduğu pozisyona bağlı olarak çeşitli bağlar çeşitli seviyelerde yaralanırlar.
Yaralanmanın şiddeti ile orantılı olarak yaralanan bağ sayısı da artar. En sık yaralanma mekanizmaları şunlardır:
Dizin dış yanına veya ayağın iç yanına gelen direkt darbe (Şekil 2):
Spor sırasında dizin dış yanına darbe genellikle diz hafif fleksiyonda yere sağlam bir şekilde basarken gelir. Diz iç yana itilir, tibia femura göre dışa doğru dönmeye zorlanır. İlk anda iç yan bağın derin lifi ve bazen buna yapışık olan iç menisküs yaralanır. Darbe daha kuvvetli ise bağın yüzeyel lifi de yüklenir ve yaralanır. Bir sonraki aşama ön çapraz bağın yaralanmasıdır. Darbe çok şiddetli ise arka çapraz bağ dahi yaralanabilir.
Dizin iç yanına veya ayağın dış yanına gelen direkt darbe (Şekil 3):
Dizin iç yanına da yine diz hafif fleksiyonda yere sağlam bir şekilde basarken gelir. Diz dışa açılanır, ilk yüklenen ve yaralanan dış yan bağdır. Dış menisküsün yaralanma olasılığı iç taraftakine oranla daha düşüktür, çünkü dış yan bağ menisküs ile yapışık değildir. Yaralanmanın şiddeti arttıkça sırasıyla ön ve arka çapraz bağlar da yaralanır.
Dizin hiperekstansiyon veya hiperfleksiyonuna sebep olan direkt darbe:
Dize önden gelen bir darbe hiperekstansiyona neden olur. İndirekt travmalar da aynı mekanizma ile etkili olabilir. Diz fleksiyonda iken düşme ise hiperfleksiyon travması etmenidir. İzole olarak ön veya arka çapraz bağ yaralanmalarına sebep olabilirler.
Vücut teması olmadan dizde rotasyonel (dönme tarzı) yaralanma:
Sporcu hareketli iken veya hareketlenirken ayakkabısı saha zeminine takılırsa gözlenir. Halı sahalarda sık gözlenen bir yaralanma mekanizmasıdır. Hem menisküs hem de bağ yaralanmaları birlikte oluşabilir.

Bulgular ve tanı
Diz yaralanmalarında önemli bir bulgu ağrıdır. Başlangıçta çok şiddetli iken giderek azalması dikkati çeker. Eklem hareket ettirildiğinde veya bacağa yük verildiğinde tekrar şiddetlenir. Diğer bir bulgu ise yaralanmış yan bağların üzerine lokalize hassasiyettir. Eklemde ani şişlik olması da eklem içi bir yaralanma olduğunun işaretidir. Hızlı ortaya çıkan bir şişlik genellikle kanamanın sonucudur. Arada kalınan durumlarda steril koşullar altında eklem sıvısından örnek alınarak efüzyonun sebebinin kanama olduğu doğrulanabilir. İlk yaralanma anında fark edilmesi güç olsa da, eklem instabilitesi önemli bir bulgudur. Sporcu akut dönem geçtikten sonra, özellikle maça tekrar başladığında dizinde bir gevşeklik olduğunu hisseder.

Diz bağ muayenesi

Yaralanmış bir dizin eklemi muayenesi her zaman uzman bir doktor tarafından gerçekleştirilmelidir. Muayene sayesinde yaralanmaların erken ve başka yaralanmalara sebep olmadan önlenmesi mümkün olabilecektir. Doğru bir muayene için öncelikle karşı kasların gevşemesi sağlanmalıdır.
Yaralanma mekanizmasının araştırılması: yaralanma mekanizması daha önce tanımlanan mekanizmalardan biri ile uyuşuyorsa ön tanı koymak kolaylaşacaktır.
Yaralı bölgenin inspeksiyonu: Eklem çevresinde ve hatta içinde şişme olduğu gözlenebilir. Yan bağlara uyan bölgede çürüklerin varlığı lokal kanama ve bağ yırtığına işaret eder.
Yan bağlar üzerinde hassasiyet alınması değerli bir bulgudur. Her iki yan bağ tüm trasesi boyunca palpe edilmelidir. Ayrıca patella üzerine bastırıldığında patellanın femura doğru çökmesi ve bırakılınca yükselmesi eklem içinde sıvı olduğunun bir göstergesidir.
Hareket açıklığının değerlendirilmesi: Hareket açıklığının mekanik olarak engellenmesi menisküs yırtığının bir işareti olabilir.
Stabilite muayenesi: Bu muayene hekimin önemli bir bağ yaralanması olup olmadığına dair karar verebilmesi için esastır. Yeterli kas gevşemesi sağlanmadan başarılı bir muayene mümkün değildir.

Yan bağların muayenesi:
Diz hem ekstansiyonda iken hem de 20-30 derece fleksiyonda iken ayrı ayrı yapılır. İç yan bağın yaralanmasında diz dış yana doğru (valgus) açılanırken dış yan bağın yaralanmasında iç yana doğru (varus) açılanacaktır. İnstabilitenin derecesi muhakkak karşı taraf ile karşılaştırılarak belirlenmelidir.
Eğer ağrı muayene yapılmasını engelleyecek derecede şiddetli ise muayene iki veya üç gün sonraya ertelenebilir veya anestezi altında yapılabilir.
Orta dereceli bir iç yan bağ yaralanmasında, diz 20 derece fleksiyonda iken dizin valgusa açılanması iç yan bağın derin liflerinin yaralanmış olduğuna işaret eder. Eğer tam ekstansiyonda bile rahat bir şekilde valgusa açılanma oluyorsa, bu yüzeyel lifle birlikte muhtemelen ön çapraz bağın da yaralandığını gösterir.
Öne çekmece testi (Şekil 4): Ön çapraz bağ ve iç yan bağın birlikte muayenesi.
Hasta sırtüstü yatarken ve diz 90 derece fleksiyonda iken diz ardından öne doğru çekildiğinde tibianın öne doğru gelmesi çapraz bağ yetmezliğinin işaretidir. Aynı muayene diz dış rotasyonda iken yapılırsa iç yan bağ yetmezliğinde öne kayma artar.

Lachmann testi (Şekil 5):
Ön çapraz bağı muayene eder. Hasta sırtüstü yatarken ve diz 20-30 derece fleksiyonda iken bir elle uyluk sabitlenip diğer elle diz ardından öne doğru çekildiğinde tibianın öne doğru gelmesi ön çapraz bağ yetmezliğinin önemli bir bulgusudur.
Arka çekmece testi (Şekil 6): Arka çapraz bağın muayenesinde kullanılır. Hasta sırtüstü yatarken ve diz 90 derece fleksiyonda iken diz ardından öne doğru çekildiğinde tibianın öne doğru gelmesi bir çapraz bağ yetmezliğini göstermektedir. Ancak, arka çapraz bağ yetmezliğinde dizin son ulaştığı nokta karşı dizde gözlenen normal durumdur. Öne çekme sonlandırıldığında diz tekrar arkaya doğru çöker.

Radyolojik inceleme:
Yaralanmış bir dizde radyolojik inceleme gerekip gerekmediğine hekim muayene sonucuna göre karar verir. İnceleme gerekli olduğunda öncelikle röntgen tetkiki yapılır. Bu tetkik ile bağların kemiğe yapışma noktalarından kemik fragmanlar koparıp ayrıldıkları tespit edilebilir.
Hekim gerekli gördüğü taktirde yapılacak bir MRI incelemesi bağların ve menisküslerin durumu hakkında %95’lere varan doğruluk oranında bilgi verecektir.

Yan bağ yaralanmalarında tedavi
Yan bağ yaralanmalarının tedavisi yaralanan bağa, yaralanma seviyesine ve eşlik eden diğer yaralanmalara göre değişir. Hemen yaralanma anında yapılması gereken spora son vermek, eklemi yükten kurtarmak, diz çevresine bandaj uygulamak ve soğuk kompres yapmaya başlamaktır. Eğer diz eklemi çok instabil ise bir dış destek de kullanılabilir (örn. atel). Bundan sonra hasta kısa sürede bir hekime ulaştırılmalıdır.
Tek başına iç yan bağ yaralanmaları genellikle konservatif olarak tedavi edilirler. Evre I seviyesindeki bir yaralanmada (bağda hafif esneme) yalnızca bandaj ve özel menteşeli dizlik verilebilirken, Evre II (bağda yırtık var, ancak devamlılığı korunmuş) ve III’te (tam yırtık) 3 haftaya varan alçı uygulaması ve ardından da özel menteşeli dizlik kullanımı tercih edilir.
Tek başına Evre I dış yan bağ yaralanmasında yine menteşeli dizlik kullanılır. Evre II’de 3 haftalık alçılı tespit tercih edilirken, Evre III (tam yırtık) yırtılmış bağların ve komşu dokuların açık cerrahi girişim ile tamir edilmesi gündeme gelir. Tamir sonrasında alçılı tespit yine 3 haftayı bulur ve ardından özel dizlikler kullanılır.
Tüm yan bağ yaralanmalarından sonra kuadriseps ve hamstring kaslarının fonksiyonlarını korumak amacıyla alçı içinde dahi egzersizler verilir. Alçı çıkarıldıktan sonra yoğun egzersiz programına alınır.

Çapraz bağ yaralanmalarında tedavi
Çapraz bağların yırtığında cerrahi tamir yöntemleri günümüzde kullanılmamaktadır. Bunun yerine bağların rekonstrüksiyonu, yani onların yerine geçecek başka bir dokunun koyulması yöntemi tercih edilir.
Çapraz bağ yırtığında rekonstrüksiyon kararı hastanın yaşı, aktivite seviyesi, sportif seviyesi, daha önce geçirdiği yaralanmalar, eşlik eden yaralanmalar gibi birçok kriter göz önüne alınarak verilir.
Ön çapraz bağ yırtığında, 24 -25 yaşın altında, sporu herhangi bir seviyede yapmaya devam etmek isteyen bir genç hastada erken dönemde rekonstrüksiyon yapılırken, 35 yaşın üzerinde, bir hafta sonu maç ederken yaralanmış olan işadamında öncelikle cerrahi dışı yöntemler ile hastanın takibi tercih edilebilir. Bu hastada ileri dönemde bağ yetmezliği bulguları ortaya çıkarsa (dizinde sık sık dönme olması, spor yaparken güvensizlik hissi, merdiven inerken boşalma hissi gibi) cerrahi girişim şansımız her zaman bulunmaktadır. İzole arka çapraz bağ yaralanmalarında ise cerrahi dışı yöntemler erken dönemde daha fazla tercih edilmektedir.
Çapraz bağların yaralanmasında erken dönem konservatif tedavide eklem içinde şişlik azalıp ağrı dayanılır seviyeye inene kadar (yaklaşık 10 gün), alçılı veya özel dizlikler ile hareketsiz kılarak takip edilir. Bu süre içinde dahi izometrik kas egzersizleri yaptırılır. Dize hareket verildikten sonra tam hareket açıklığını kazanmaya yönelik egzersizler de eklenir. Spora dönüş tam eklem hareketinin ve yeterli kas gücünün (karşı tarafın %80’i) kazanılmasından sonra olmalıdır.
Günümüzde, çapraz bağların rekonstrüksiyonunda birçok farklı doku kullanılabilmektedir. Bu dokular alındıkları bölgelere ve kimden alındığına göre sınıflanırlar. Hastanın kendi dizinden doku alınacak ise elimizdeki seçenekler şunlardır: Patellar tendonun 1/3 orta kısmını içeren, patella ve tibiadan blok ile birlikte alınan patellar tendon grefti (Şekil 7), Dizardı fleksörleri (hamstring tendonlarını) içeren greftler (Şekil 8) Kuadriseps tendonu orta kısmı ile birlikte ve patelladan kemik blok içeren kuadriseps tendon grefti
Eğer bir kadavra grefti kullanacak isek bunlara ek olarak aşil tendon grefti de sayılabilir.
Günümüzde ACL rekonstrüksiyonunda altın standart patellar tendonun orta 1/3 kısmının kullanıldığı tekniktir. Hemen hemen aynı başarı oranı ve daha düşük ameliyat sonrası verici saha yakınması ile hamstring tendonlarının kullanıldığı teknikler de günlük kullanımda tercih edilmektedir. Rekonstrüksiyon sırasında öncelikle artroskopik olarak eklem muayenesi yapılıp eklem içi sorunların tedavisi tamamlandıktan sonra kullanılacak greft (patellar tendon veya hamstring gibi) hazırlanır. Ardından önce tibiada, ardından femurda tüneller açılır ve greft bu tünellere yerleştirilir (Şekil 9). Greftin tünel içindeki stabilitesi seçilecek uygun bir fiksasyon yöntemi ile sağlanır. Bu yöntem kemik içeren greft kısımlarında genellikle vida, tendinöz greftlerde ise çeşitli askı yöntemleri veya zımba teknikleridir. Bu girişimlerden sonra kontakt spora dönüş en erken 6 ayı bulmakta, yaklaşık 1 yıla kadar da uzayabilmektedir. Spora dönüş için kas güçlerinin karşı tarafın %80’ine ulaşması şartı bu grupta da aranır.